一致性評(píng)價(jià)將加速醫(yī)藥市場(chǎng)重塑 減少醫(yī)?；鹬С?/h1> 2018-06-13

2016年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見》（國辦發(fā)〔2016〕8號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《意見》）[1]，標(biāo)志著我國已上市仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作的全面展開。《意見》中表示通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，將在招標(biāo)采購、藥品定價(jià)、醫(yī)保支付，及產(chǎn)業(yè)基金等方面獲得優(yōu)待與支持，直接納入《中國上市藥品目錄集》即可以使用“通過一致性評(píng)價(jià)”標(biāo)識(shí)，表示該藥品與原研藥質(zhì)量和療效一致，可實(shí)現(xiàn)原研藥的臨床替代，能為患者提供優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的用藥選擇。仿制藥藥一致性評(píng)價(jià)將對(duì)我國醫(yī)藥工業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)格局產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，最先通過的品種無疑會(huì)擠占仿制藥市場(chǎng)份額，還將搶占原研藥市場(chǎng)，或?qū)⒃斐蓢鴥?nèi)用藥市場(chǎng)格局的重構(gòu)。

1.      四批通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品

截止到2018年5月22日，國家藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)公布了四批通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的名單，共28個(gè)品種41個(gè)品規(guī)的藥品（同一藥企、規(guī)格和劑型視為一種品規(guī)）通過一致性評(píng)價(jià)。其中289基藥目錄的僅有10個(gè)品種12個(gè)品規(guī)的藥品，完成率僅為3.46%。

在已通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的41個(gè)品規(guī)中，屬于289基藥目錄的品規(guī)僅占29%（N=12），其中心血管用藥占比達(dá)42%（N=5）。具體見表1。

仿制藥通過一致性評(píng)價(jià)的18企業(yè)（集團(tuán)）中，浙江華海藥業(yè)最為亮眼，有10個(gè)品規(guī)通過，占已公布41個(gè)品規(guī)的24%，遙遙領(lǐng)先，這歸因于其此前已擁有多個(gè)海外ANDA文號(hào)，為其節(jié)省了大量的時(shí)間與費(fèi)用。

表 1. 各企業(yè)（集團(tuán)）通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的品規(guī)數(shù)

數(shù)量	企業(yè)（集團(tuán)）
10種	浙江華海藥業(yè)
3種	海正輝瑞制藥、石藥集團(tuán)、浙江京新藥業(yè)、正大天晴藥業(yè)
2種	北京嘉林藥業(yè)、江蘇豪森藥業(yè)、江西青峰藥業(yè)、深圳信立泰藥業(yè)、揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)
1種	成都倍特藥業(yè)、國藥集團(tuán)致君制藥、湖南洞庭藥業(yè)、江蘇黃河藥業(yè)、上海迪賽諾生物、四川科倫藥業(yè)、珠海聯(lián)邦制藥

已通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品覆蓋多個(gè)疾病領(lǐng)域，其中心血管用藥占比超過51%；其次是精神用藥和抗病毒用藥，分別為17%，精神和抗病毒用藥幾乎涵蓋了當(dāng)前市場(chǎng)上市場(chǎng)份額最大的臨床一線用藥。

2.  國內(nèi)藥品市場(chǎng)格局將重塑、醫(yī)?；鹬С鲇型陆?/span>

據(jù)2016年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷數(shù)據(jù)（以下簡(jiǎn)稱CHIRA-DATA）顯示，已通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的41個(gè)品種，城鎮(zhèn)參保者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品總花費(fèi)357億元，其中原研藥占比接近50%。《意見》中表示通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，將在招標(biāo)采購、醫(yī)保支付等方面獲得優(yōu)待，不僅會(huì)擠占仿制藥市場(chǎng)份額，還將擠壓原研藥市場(chǎng)份額，或?qū)⒃斐蓢鴥?nèi)用藥市場(chǎng)格局的重構(gòu)。

下面，從已通過一致性評(píng)價(jià)仿制藥的幾個(gè)大品種來看（詳見表 3），在保證其質(zhì)量和療效與原研藥一致的情況下，如果臨床上優(yōu)先使用這些“可替代”的仿制藥，勢(shì)必會(huì)對(duì)原研藥市場(chǎng)產(chǎn)生沖擊，尤其是對(duì)于一些原研藥占主導(dǎo)地位、市場(chǎng)規(guī)模較大的品種。

心腦血管疾病是全球范圍內(nèi)構(gòu)成死亡的主要原因，據(jù)《中國心血管病報(bào)告2017》報(bào)告估計(jì)心腦血管疾病現(xiàn)患人數(shù)2.9億[2]，高血壓2.7億，腦卒中1,300萬。據(jù)2016年CHIRA-DATA顯示，中國處方量最大的高血壓藥物氨氯地平總總使用人次5,369萬，總花費(fèi)約43億元人民幣，其中原研藥占約六成；約26億元。而通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的黃河藥業(yè)氨氯地平的價(jià)格是其原研藥絡(luò)活喜的25%。

氯吡格雷作為我國抗血栓的主要藥品，其2016年的藥品總花費(fèi)則高達(dá)75億元人民幣，原研藥占比接近60%，約45億元。而通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的信立泰藥業(yè)氯吡格雷的價(jià)格是其原研藥波立維的43%。

血脂異常是引發(fā)心血管事件的重要危險(xiǎn)因素，2012年中國健康和營養(yǎng)調(diào)查顯示，我國成人血脂異常的患病率為18.6%，估計(jì)我國血脂異?，F(xiàn)患人數(shù)為1.6億[3]。阿托伐他汀鈣作為治療血脂異常的重要藥品，據(jù)2016年CHIRA-DATA顯示，阿托伐他汀總使用人次5,271萬，總花費(fèi)超84億元人民幣，其中原研藥占比超五成，約41億元。而通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的嘉林藥業(yè)阿托伐他汀的價(jià)格比其原研藥立普妥低29%-42%。

中國是乙肝大國，乙肝病毒攜帶者約9,300萬，乙肝患者2,000萬[4]，農(nóng)村人口居多。據(jù)2016年CHIRA-DATA顯示，城鎮(zhèn)參?；颊叨魈婵f總使用人次669萬，總花費(fèi)超31億元人民幣，其中原研藥占比約1/3，約11億元。而通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的正大天晴藥業(yè)恩替卡韋的價(jià)格比施貴寶博路定低37%

  在不考慮起付線和支付上線的前提下，假設(shè)醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)保甲類藥品的報(bào)銷比例為100%，乙類藥品報(bào)銷比例為80%，且假設(shè)仿制藥價(jià)格保持不變，但是原研藥的價(jià)格按通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥價(jià)格計(jì)。那么對(duì)于氨氯地平、氯吡格雷和恩替卡韋醫(yī)?；鸬闹С鰧⒎謩e節(jié)省19億元、20億元和3億元；對(duì)于阿托伐他汀，假設(shè)其原研藥立普妥價(jià)格下降35.5%（取29%~42%的均值），那醫(yī)?；饘?duì)阿托伐他汀的支出將減少超11億元。

以上提到的四種藥品，其原研藥的主要競(jìng)品均已通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)，且仿制藥的價(jià)格要比對(duì)應(yīng)原研藥的價(jià)格低29%~75%，如果醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)參照通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥價(jià)格制定，超出部分患者自付，則醫(yī)保基金支出將減少3~20億元。通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥因其低價(jià)格優(yōu)勢(shì)，將會(huì)對(duì)原研藥產(chǎn)生沖擊。隨著國家醫(yī)療保障局的成立，是否會(huì)依照《意見》有關(guān)要求來制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、招投采購等方面給予支持，我們將拭目以待。

3.       討論

3.1.   仿制藥一致性評(píng)價(jià)帶來的影響

通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，在臨床上可替代原研藥使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先采購并在臨床中優(yōu)先選用。從前面分析可以看出大部分仿制藥的價(jià)格要比仿制藥低很多，可以大幅度地降低患者的用藥負(fù)擔(dān)。同時(shí)，在我國醫(yī)?？刭M(fèi)壓力下，醫(yī)生將更愿意選擇使用通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥。

僅從上述四種藥品看，醫(yī)?；鹬С隼塾?jì)將減少超54億元。當(dāng)然，這個(gè)值可能被高估，原因是未來通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥價(jià)格可能略有上升，而原研藥價(jià)格可能比通過一致性評(píng)價(jià)仿制藥的價(jià)格要高。但總體來看，如果臨床上優(yōu)先使用這些“可替代”的仿制藥，將大大減少醫(yī)保支出，促使醫(yī)保基金使用效率的提高。

通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥在招標(biāo)采購、醫(yī)保支付等方面享有優(yōu)待，會(huì)擠壓其他仿制藥和原研藥品的市場(chǎng)份額?！兑庖姟分斜硎荆贩N藥品通過一致性評(píng)價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家以上的，在藥品集中采購等方面不再選用未通過一致性評(píng)價(jià)的品種。故未通過一致性評(píng)價(jià)的藥品，或?qū)⑹ナ袌?chǎng)或者被淘汰。這將大幅度提升我國仿制藥整體水平，有利于激勵(lì)我國藥企的生成、研發(fā)，有利于提升我國制藥行業(yè)的整體發(fā)展水平。而原研藥企的市場(chǎng)份額將沖到?jīng)_擊，而原研藥企為占有市場(chǎng)，勢(shì)必要降低價(jià)格。

3.2.   仿制藥一致性評(píng)價(jià)后面臨的挑戰(zhàn)

為激勵(lì)仿制藥一致性評(píng)價(jià)，《意見》中提到通過一致性評(píng)價(jià)的藥品品種，在醫(yī)保支付方面予以適當(dāng)支持，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先采購并在臨床中優(yōu)先選用。但是通過一致性評(píng)價(jià)品種的未來光明與否，與配套政策是否落地、在招標(biāo)采購和醫(yī)保支付等方面是否具備競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)有很大關(guān)系。目前已有至少14省份出臺(tái)針對(duì)通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的品種配套支持政策，包括招標(biāo)采購、醫(yī)保報(bào)銷、使用等環(huán)節(jié)[6]。在采購形式上主要以掛網(wǎng)采購為主，在價(jià)格確定上，各省份存在一定差異。如江蘇和山西省要求企業(yè)須承諾該產(chǎn)品在本省銷售價(jià)格不高于其他省份；廣西要求以全國最低五省入圍價(jià)的平均值作為掛網(wǎng)參考價(jià)；上海采取自主議價(jià)的方式，經(jīng)雙方確認(rèn)的自主議價(jià)結(jié)果即為掛網(wǎng)采購價(jià)，對(duì)漲幅較大或價(jià)格較高品種設(shè)置議價(jià)提醒，但是議價(jià)提醒的界限尚未明確，還要求通過一致性評(píng)價(jià)品種議價(jià)結(jié)果一般不得高于原研藥或參比制劑價(jià)格的70%，這將使得通過一致性評(píng)價(jià)的藥品存在一定提價(jià)空間[7, 8]。如未來通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥在招標(biāo)采購、議價(jià)時(shí)與原研藥同等對(duì)待，各地的配套政策能夠落地執(zhí)行順利，將對(duì)已通過一致性評(píng)價(jià)的品種帶來積極影響。

對(duì)通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，雖然政策鼓勵(lì)優(yōu)先采購和使用，但是在臨床使用上，醫(yī)生是否認(rèn)為通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥與原藥藥在療效和安全性上是完全一樣的，仿制藥的使用決定權(quán)依然在醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？紤]到原研藥的品牌優(yōu)勢(shì)、質(zhì)量、和學(xué)術(shù)推廣能力等方面所占據(jù)的優(yōu)勢(shì)，短時(shí)間內(nèi)仿制藥仍將難以超越原研藥。這就要求通過一致性評(píng)價(jià)后各企業(yè)仍需重視市場(chǎng)營銷策略和學(xué)術(shù)推廣模式的制定。在國際上，美國和日本等國也曾經(jīng)對(duì)已上市藥品的安全性和有效性進(jìn)行了重新評(píng)價(jià)。日本自1998年開始正式實(shí)施“藥品品質(zhì)再評(píng)價(jià)工程”，日本的仿制藥長(zhǎng)期受制于國家實(shí)行的全民健康保險(xiǎn)制度，面對(duì)不斷增長(zhǎng)的老齡化人口，政府迫切需要降低醫(yī)保支出成本，希望仿制藥能夠得到更大范圍的應(yīng)用。2002年6月，日本厚生勞動(dòng)省發(fā)布通知，要求全國醫(yī)院盡可能使用仿制藥。2007年，要求把仿制藥的市場(chǎng)份額從2007年9月的18.7%提高到2012年的30%[9]。我國也面臨人口老齡化和醫(yī)保基金支付壓力，或許可以借鑒日本經(jīng)驗(yàn)要求醫(yī)院使用通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥。

根據(jù)國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見》，提出加快制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，與原研藥質(zhì)量和療效一致的仿制藥、原研藥按相同標(biāo)準(zhǔn)支付[10]。如果未來按通用名確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥與原研藥使用同一支付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例的設(shè)定、實(shí)際價(jià)格與支付標(biāo)準(zhǔn)之間的差額如何分?jǐn)偟葐栴}如何解決尚待具體配套政策。另外，未通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，要區(qū)別對(duì)待，以發(fā)揮醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的政策杠桿效應(yīng)，防止“劣幣驅(qū)良幣”現(xiàn)象的發(fā)生，保障優(yōu)質(zhì)藥品的有效供應(yīng)。